Cadastro de Paciente
01 - CADASTRO INICIAL
02 - ANEXOS (ARQUIVOS/FOTOS)
03 - QUESTIONÁRIO
04 - FECHAR SOLICITAÇÃO
Nome Completo *
Sexo *
Escolha
Masculino
Feminino
Outros
Genero *
Escolha
Masculino
Feminino
Outros
Prefiro não dizer
Email *
Data Nascimento *
CPF *
RG *
Orgão Expedidor - RG *
Peso
(Kg)
*
Altura
(Ex: 1,60)
*
Telefone Contato *
Nome Completo - Mãe*
Nome Completo - Contato*
Grau Parentesco - Contato*
Escolha
Amigos
Avos
Cônjuge
Filhos
Irmãos
Pais
Próprio Paciente
Tios
Celular - Contato*
Médico Solicitante *
CRM Médico Solicitante *
Plano de Saúde *
Escolha
AMAFRESP SAO LUCAS
NAO SE APLICA
CLINICA BRUNALDI
SANSAUDE - VOTUPORANGA
HOSPITAL SAUDE VARGEM GRANDE SUL
SANTA CASA TAQUARITINGA
OMINT SAO LUCAS
BRADESCO -SLUCAS
HAPVIDA - TMO
PRESTAÇÃO SERVIÇOS
UNIMED /PARTICULAR
SAUDE CAIXA H. S LUCAS
SANTA CASA S.JOAQUIM BARRA
CASSI - SAO LUCAS
AMPARA - PS
HOSPITAL SAUDE MATAO
SAVISA
UNIMED
PARTICULAR
GEAP
SISUSP
HAPVIDA
SASSOM
MATAO CLINICA
SISTEMA VIDA MONTE ALTO
SULAMERICA
ECONOMUS
CABESP
FUNDAÇÃO CESP
APAS
SABESPREV
PORTO SEGURO
AMIL
MEDISERVICE
PETROBRAS
ASSEFAZ
EMBRATEL
UNIVIDA
DONA BALBINA CLINICAS
SANTA CASA DE SÃO JOAO DA BOA VISTA
HOSPITAL REGIONAL DE FRANCA
SERPRAM
SANTA CASA DE MOCOCA
SANTA CASA DE PASSOS
SERMED SAUDE
SANTA CASA RIBEIRAO PRETO
BRADESCO
Horário de Preferência *
Escolha
Manhã
Tarde
Exames *
Endoscopia Digestiva Alta
Colonoscopia
CPRE
Ecoendoscopia
Manometria Esofágica
Phmetria Esofágica
Ecoendoscopia com Punção
Consulta
NECROSECTOMIA
DRENAGEM DE CISTO PANCREATICO
Capsula Endoscopica
Exames
Documento de Identidade (RG e CPF ou CNH) *
Carteira do Plano de Saúde *
Pedido Médico *
Guia de Autorização *
Não possuo a guia de autorização, autorizo a Clínica a solicitar autorização? *
Sim, autorizo a Clínica a solicitar autorização.
(Já fez alguma cirurgia) - Intervenções Cirúrgicas
Cirurgias*
Coluna
Coração
Pulmões
Cateterismo
Estômago
Vesícula
Intestino
Usa Válvula Cardíaca Metálica? *
Escolha
Sim
Não
Outras Cirurgias? Quais?
Problemas Diagnosticados ou Tratados por um Médico
Alcoolismo
Fumante
Asma mal controlada (usa bombinha de resgate com frequência)
Bronquite
Glaucoma
Diabete
Artrite
Artrose
Pressão Arterial Alta
Obesidade
Cirrose
Hepatite Tipo
Enfisema Pulmonar
Anemia
Arritmia Cardíaca
Problema Renal
AVC ( Derrame)
Infarto
Tireóide
Colesterol
Triglicérides
Depressão
Vascular
Esquizofrenia
Epilepsia
Apneia do Sono
Cateterismo
Cirurgia Cardíaca (Cirurgia Coração)
Válvula Cardíaca
Outros Problemas? Quais ? *
Alergias
Tipo de Alergias *
Alergias a Medicamentos? Quais? *
Está GRÁVIDA, ou há Suspeita *
Escolha
Sim
Não
Quanto Tempo de Gestação *
Medicamentos Utilizados com Frequência nos Últimos 30 dias
AAS
Aspirina
Buferin
Clopidogrel
Cloroquina
Tandrilax
Clexane
Comadin
Diclofenaco
Dopigrel
Desagreg
Profenid
Heparina
Marcomar
Marevan
Pradaxa
Plavix
Meloxican
Plaquetar
Ticlid
Ticlopidina
Xarelto
Miosan
Diosmin
Piroxican
Codeina
Ginkobiloba
Pentoxifilina
Nimesulida
Venalot
Daflon
Cloroquina
Somalgim
Valeriana
Ginseng
Castanha da índia
Outros Medicamentos? Quais? (Anotar
TODOS
que faz uso ) *
Qual o Motivo da Solicitação do Exame *
Lista de Queixas
Pancreatite
Diarreia
Dor Abdominal
Icterícia
Dor nas Costas
Perda de Apetite
Vômitos
JÁ FEZ EXAMES DE IMAGEM:
Tomografia : Diagnóstico *
Ressonância: Diagnóstico *
Ultrassom: Diagnóstico *
Comentários Gerais
Caso você tenha alguma informação para acrescentar, que não tenha sido perguntado neste questionário de saúde, favor registrar neste espaço *
Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras, estando ciente de que a não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a minha saúde. *
Sim, declaro que todas as informações são verdadeiras
CONFIRMAR SOLICITAÇÃO
* Agendamento somente será permitido, após todos os campos serem preenchidos.