Solicitação de agendamento

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Celular *
Médico Solicitante *
CRM Médico Solicitante *
Plano de Saúde *
Horário de Preferência *
Exames *
Documento de Identidade (RG e CPF ou CNH) *
Carteira do Plano de Saúde *
Pedido Médico *
Guia de Autorização *
Não possuo a guia de autorização, autorizo a Clínica a solicitar autorização? *
Sim, autorizo a Clínica a solicitar autorização.

(JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA) - INTERVENÇÕES CIRURGICAS:

CIRURGIAS:
Usa Válvula Cardíaca Metálica? *
Outras Cirurgias

PROBLEMAS DIAGNÓSTICADOS OU TRATADOS POR UM MÉDICO:

Outros problemas? Quais ? *

ALERGIAS:

Tipo de alergias *
Alergias a medicamentos? Quais? *
Está GRAVIDA, ou há suspeita *
Quanto Tempo de gestação *
MEDICAMENTOS UTILIZADOS COM FREQUENCIA OU NOS ULTIMOS 30 DIAS
OUTROS MEDICAMENTOS QUAIS ? (Anotar TODOS que faz uso ) *
QUAL O MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DO EXAME *

QUEIXAS:


COMENTARIOS GERAIS:

Caso você tenha alguma informação para acrescentar, que não tenha sido perguntado neste questionário de saúde, favor registrar neste espaço *
Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras, estando ciente de que a não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a minha saúde. *
Sim, declaro que todas as informações são verdadeiras
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